Информация для пациентов. Договор с ООО"Студия улыбок"

До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя, а также уведомляет Потребителя (Пациента) о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ДОГОВОР №____________________

 

ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ .

 

 

Г.Ростов-на-Дону “_______” ______________201___г.

 

Мы, нижеподписавшиеся, ООО «Студия улыбок», зарегистрированное инспекцией ФНС по Октябрьскому району г. Ростов-на-Дону (г.Ростов-на-Дону. пр-т Ворошиловский, 54, телефон 232-3404) за основным государственным регистрационным номером 1116165007529 в Едином государственном реестре юридических лиц, именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице директора фирмы Шапошниковой Ирины Владимировны, действующего на основании Устава, Лицензии № ЛО-61-01-003285 от 24 января 2014 г., выданной Министерством Здравоохранения Ростовской области (г.Ростов-на-Дону, ул. 1-ой Конной Армии, 33, телефон 242-3096) на осуществление медицинской деятельности , Закона РФ “ О защите прав потребителей “, с одной стороны, и

 

пациент _____________________________________________________________________________________

( ФИО пациента)

 

_______________________________________________________, именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК ,с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем :

 

1. Предмет договора

  1. ИСПОЛНИТЕЛЬ производит предварительный осмотр и консультацию, устанавливает диагноз и составляет план лечения , оказывает необходимую стоматологическую помощь, все данные вносятся в амбулаторную карту ЗАКАЗЧИКА.

  2. ИСПОЛНИТЕЛЬ поручает лечение врачу, который несет ответственность за стоматологическое здоровье ЗАКАЗЧИКА, обязан обеспечить качественное наиболее безболезненное стоматологическое лечение в соответствии с медицинскими показаниями с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств.

  3. ЗАКАЗЧИК соглашается с предложенным планом лечения и оплачивает оказанную стоматологическую помощь.

2.Права и обязанности сторон.

    1. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право назначить другого врача для проведения лечения, в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день ,назначенный для лечения.

    2. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право осуществить специальные виды лечения (хирургическое,

профилактическое, зубное протезирование и пр.) с приглашением врачей – специалистов, несущих ответственность за качество своей работы перед ЗАКАЗЧИКОМ под контролем лечащего врача.

    1. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право в процессе лечения внести изменения в диагноз, что может повлечь за собой изменения плана лечения, объема работы, сроков исполнения и его стоимости по согласованию сторон.

    2. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право в случае необходимости произвести дополнительные (специализированные)методы обследования (проведения рентгенологического и других необходимых диагностических мероприятий).

    3. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право направить ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную организацию при отсутствии соответствующих технических возможностей для оказания необходимой стоматологической помощи .

    4. ЗАКАЗЧИК обязан сообщить ИСПОЛНИТЕЛЮ все достоверные данные своего анамнеза .

    5. ЗАКАЗЧИК обязан выполнить все указания лечащего врача и медицинского персонала.

    6. ЗАКАЗЧИК обязан являться на лечение в установленное время ,согласованное с врачом .

    7. ЗАКАЗЧИК обязан сделать отметку об ознакомлении с предварительным диагнозом, планом лечения, возможными осложнениями и условиями гарантии на проведенное лечение .

3.Условия расчетов.

3.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ осуществляет оказание стоматологической помощи по ценам, действующим на момент осуществления лечения .

3.2 ЗАКАЗЧИК производит оплату за оказанную стоматологическую помощь по расценкам действующего прейскуранта .

3.3 Оплата услуг производится ЗАКАЗЧИКОМ в рублях в наличной и безналичной формах в кассу или на расчетный счет ИСПОЛНИТЕЛЯ.

3.4 При наличии в плане лечения лабораторного протезирования ЗАКАЗЧИК производит предоплату в размере 50% от стоимости ортопедического лечения.

3.5 При наличии в плане лечения имплантации ЗАКАЗЧИК производит предоплату стоимости имплантатов.

4. Сроки исполнения обязательств.

    1. Исполнитель окажет услуги, предусмотренные п. 1.1. настоящего договора, в сроки, установленные планом лечения (приложение № 2), являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

    2. Договор считается исполненным надлежащим образом по окончании получения Заказчиком последней оплаченной им услуги.

 

 

5.Ответственность сторон .

5.1 ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность перед ЗАКАЗЧИКОМ в случае невыполнения или некачественного выполнения своих обязанностей по оказанию стоматологической помощи . 5.2 ИСПОЛНИТЕЛЬ не может осуществлять гарантийные обязательства по стоматологической помощи , оказанной без заключения данного договора. Гарантии, выданные помимо указанного договора, являются недействительными .

5.3 ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет ответственность перед ЗАКАЗЧИКОМ в случае возникновения осложнений, связанных с физиологичным течением воспалительного процесса, а также особенностями анатомического строения, возникновением болевого синдрома, возникновением онемения, вскрытием глубокой кариозной полости, обострением хронического периодонтита, связанного с его лечением и выражающимся в виде острой боли, отека, образования свищевого хода, невозможностью полноценной обтурации труднопроходимых каналов зуба, поломкой эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах, сколом или отломом стенки зуба, в результате прогрессирования кариозного процесса, рецессиями десны при проведении лоскутных операций, возникновением ороантрального сообщения, аллергическими реакциями при использовании пломбировочных материалов, изготовление съемных конструкций, лечение после травмы, лечение молочных зубов, перелечивание ранее леченых зубов, отказе пациента от контрольного снимка и др. назначений, отклонением от нормы, обострением сопутствующих заболеваний общего профиля на фоне проводимого стоматологического лечения- без гарантии.

5.4 ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет ответственности за выполненные работы в случае несоблюдения ЗАКАЗЧИКОМ обязательств настоящего Договора

5.5 ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет ответственности за последствия и осложнения, возникшие вследствие прерывания уже начатого лечения по вине ЗАКАЗЧИКА или изменения плана лечения по настоянию пациента . При этом гарантия на оказанную помощь аннулируется.

5.6 Гарантийный срок на выполненные работы 2 года.

 

6.Разрешение споров .

6.1. При возникновении у Заказчика претензий по оказанию медицинских услуг он обязан известить об этом Исполнителя, который обязан принять безотлагательный меры к устранению недостатка, либо дать соответствующие разъяснения Заказчику.

Если Заказчик не удовлетворен принятыми мерами, либо данными разъяснениями, он направляет исполнителю претензии в письменном виде.

6.2. Претензии рассматриваются в соответствии с нормами действующего законодательства и положениями Договора.

6.3. При не достижении согласия в ходе рассмотрения претензий спор между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ЗАКАЗЧИКОМ рассматривается в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

7.Прочие условия .

7.1. ЗАКАЗЧИК дает ИСПОЛНИТЕЛЮ согласие на обработку персональных данных в объеме и способами, указанными в Федеральном законе №152-ФЗ "О персональных данных" для целей исполнения ИСПОЛНИТЕЛЕМобязательств по настоящему Договору.

7.2. Пациент дает разрешение на ведение документации в электронном виде.

8.Срок действия договора .

8.1 Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течении одного года. Договор автоматически считается пролонгированным на следующий год, если ни одна из сторон не заявит письменно другой стороне о его расторжении не позднее, чем за 30 дней до окончания срока договора.

8.2 Договор составлен в двух экземплярах , имеющих одинаковую юридическую силу , по одному для каждой из сторон .

Приложение № 1 Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ООО «Студия улыбок».

Приложение №2 План лечения.

Приложение №3 План лечения с указанием стоимости.

9.Юридические адреса и реквизиты сторон

исполнитель : заказчик:

ООО «Студия улыбок» ФИО пациента _______________________________

г.Ростов – на – Дону

ул. Таганрогская , 100 Паспорт серия__________ №___________________

Тел.223 26 38

Факс 223 26 39 выдан ______________________________________

Р/С 40702810200400003255

ОАО КБ « Центр-инвест»

г. Ростов - на - Дону Адрес _______________________________________

БИК 046015762

К/С 30101810100000000762

ОКВЭД: 85.13 _____________________________________________

ОКПО: 38404384

ИНН 6165172669

КПП 616501001 Телефон ___________________________________

ОГРН 1116165007529

 

 

Директор И.В.Шапошникова Подпись___________________________________

 

МП

 

 

Приложение № 1

 

Перечень работ ( услуг), составляющих медицинскую деятельность ООО «Студия улыбок» в соответствии с :

  • Лицензией № ЛО-61-01-003285 от 24 января 2014 г., выданной Министерством Здравоохранения Ростовской области

При оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии профилактической.

При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здрапвоохранения и общественному здоровью, ортодонтии, стоматологии детской. стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.

 

Приложение №2

к договору на оказание платных стоматологических услуг в ООО «Студия улыбок»

№ ___от«____»______________201_ г

 

Предварительный план лечения.

 

Диагностика, процедуры, манипуляции, лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План лечения может быть дополнен и изменен по согласованию с пациентом и в соответствии с медицинскими показаниями. В случае несогласия пациента с обязательными изменениями плана лечения по медицинским показаниям или изменением его стоимости лечение прекращается и делается перерасчет с оплатой фактически оказанных услуг.

 

Ориентировочные сроки лечения по данному плану составляет ____________________________.

 

 

Мне понятен план, объем и срок лечения, возможные осложнения на всех этапах лечения, возможность возникновения необходимости дополнительных обследований, изменения сроков лечения, дополнительной оплаты за иные услуги в случае возникновения медицинских показаний. Мне разъяснили значение всех слов и медицинских терминов, связанных с реализацией плана лечения. Я имел(а) возможность задать любые вопросы врачу и получил(а) ответы на все вопросы, касающиеся предстоящего лечения и полностью доверяю квалификации специалистов ООО «Студия улыбок»

 

 

С планом лечения ознакомлен и согласен: ______________________________________________

Ф.И.О. Пациента подпись

 

Врач: _______________________________________

Ф.И.О. подпись

Дата: 201   г.



  • ПОЛОЖЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ НА РАБОТЫ И УСЛУГИ В ООО "СТУДИЯ УЛЫБОК"

    Информированные согласия

    Информация для пациента

  • Информация для пациентов. Договор с ООО"Студия улыбок"

    График работы специалистов

    Правила поведения и порядок предоставления медицинских услуг в стоматологической клинике ООО "Студия улыбок"

  • Контролирующие органы.

    Сведения об организации